疾病概述
肝内胆管结石是指产生于左右肝管会合部以上的结石。国外的肝内胆管结石病发率较低，1组2，肝内胆管结石症状表现的综合介绍，700例胆系手术中仅占1.3%，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝内胆管而构成。但在国内，肝内胆管结石的病发率较高，特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的病发率可占胆系结石的30～40%。病发率较高的缘由可能与蛔虫而至胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛散布于两肝叶胆管各分支内，肝内胆管结石症状表现的综合介绍，亦可局限于1处，1般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不顺畅等有关。中山医院1组92例肝内胆管结石中，单纯左肝管结石占31.3%。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并有肝外胆管结石，肝内胆管结石症状表现的综合介绍。
肝内胆管结石症状表现
肝内胆管结石症状表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的charcot3联征，多数多是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当1侧或1叶的肝内胆管结石造成半肝或某1肝段的肝内胆管阻塞，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，乃至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这类周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特点性临床表现。
诊断和鉴别
肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和x线造影的结果，常为肯定诊断的主要根据。x线造影中主要利用直接胆管造影法，如ptc和ercp，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的散布情况，和了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩大，对诊断和指点治疗有很重要意义。b超检查虽不如ptc或ercp确诊率高，又不能帮助了解结石散布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。ct由於费用昂贵，又对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率其实不高于b超检查，1般较少利用。另外，可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还须利用双合诊的检查方法，检查肝脏内有没有结石存在。用取石钳、t管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，肝内胆管结石症状表现的综合介绍，有时还能通过胆道镜用结石篮和蔼囊导管等取出结石。
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